治療相談予約 治療相談は完全予約制となっております。 お電話でのご相談はお受けしておりませんのでご了承ください。 診療情報提供書や検査データ等、お手持ちの資料がございましたらご持参ください。 相談料は無料です。 受付時間外にお申込みをいただいた場合、翌診療日にクリニックより改めてご連絡させていただきます。 ご予約はクリニックからの折り返しのご連絡をもって確定とさせていただきます。 ※*必須は入力必須項目です。 治療相談予約希望日 できるだけ早い日程で治療相談の予約をしたい 第一希望123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 第二希望123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 お問合わせ者名(姓/名)*必須 お問合わせ者名(フリガナ) (セイ/メイ)*必須 患者様とのご関係*必須 ご本人配偶者子親兄弟姉妹義理の息子・娘親戚友人・知人医療関係者その他 ご住所 都道府県を選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県岡山県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 〒 電話番号*必須 日中ご連絡のつく電話番号をご記入ください メールアドレス*必須 患者情報(性別・年齢)*必須 癌腫および転移部位*必須 治療歴 当院からの連絡方法の希望 電話メールどちらでも可 備考 当院から自動返信メールをお送りいたします。 迷惑メールフィルターの設定によってはメールが届かない場合がありますのでご注意ください。 Δ